挑战自己 自从20年前跟随张鸣鹤老师学习风湿病,我仿佛从一个封闭的山沟里的孩子来到了五彩缤纷的花花世界。风湿病并非我与一般人想象的仅仅是关节炎,一些弥漫性结缔组织病,就像隐藏的毒蛇,冷不丁咬你一口。患病人数少,隐藏极深,等你发现时病入膏肓,某些损害无计可施。 系统性红斑狼疮,面部皮肤红斑俨然一只蝴蝶匍匐在年轻女人的脸上,只不过这是一只毒性很大的花蝴蝶,它分泌的毒液,如同武侠小说里的慢性毒药,到处蔓延,西方谚语就是“lupus can do everything(狼疮无处不在)”,一旦发病,如同燎原之火,我们这些消防战士无计可施。 侵犯到大脑,会有各种稀奇古怪的表现。有一种就是狼疮性精神病,古怪的精神异常,如同精神分裂症。最可气的是此时各个脏器很正常,如同两军交战,此方还没做出反应,司令部已被对方攻占。 自从当了风湿科医生,我就和这个恶魔叫上了劲。大剂量激素冲击,一部分能够好转;面对剩下的部分,向协和医院学习,鞘内注射甲氨蝶呤加地塞米松,使药物透过血脑屏障,直接发挥作用,有时立竿见影,不免洋洋得意。 与疾病作斗争,我们永远是失败者。还有极少部分狼脑患者还是无效。朝思暮想,再没有好的方法,我感到窒息。 2009年在日本进修,所在科室是血液胶原病科,收治血液病为主。偶然一天跟随铃川先生给病人进行鞘内注射阿糖胞苷,我说出疑惑:患者并没有中枢损害,为什么进行鞘内注射?铃川先生回答:淋巴细胞型白血病,为了防止白血病细胞脑浸润,可以进行预防注射,教科书上写着的。我翻看后确实有此内容,开始琢磨:鞘内注射甲氨蝶呤加地米治疗狼脑,本来就是借鉴人家血液科治疗脑白血病的经验,另外正常人打上阿糖胞苷看来没事,在医患关系如此紧张的今天,我不能不考虑此优势。从此产生了给难治性狼脑注射阿糖胞苷的念头。 2011年机会来了。30多岁的男性狼脑,一天内反复发作癫痫,智能严重障碍,已经用过普通鞘内注射无效。此时我多么盼望病人主动找其他教授,我也解脱了,病人及家属就是认准了省中医。没办法,给他爸爸商量:试试鞘内注射阿糖胞苷吧。并说明这是世界上首次应用,没有参考数据。农村老头很淳朴:我也不懂,老婆也与他离婚了,您看着办吧。注射后疗效出奇,写成一篇个案发表在《山东医药》上。患者现在还在正常上班,只不过从原来的主课老师,改成了教思想品德课。 这次偶然的成功是我信心爆棚。接下来在13年又注射一例,这一例是死马当活马医,虽然最终死亡,当病人临终前短时期的意识清醒,让大家兴奋不已。 转到千佛山医院,我又注射一例,加上精神病医生反复调整抗精神病药物,病人意识完全清醒,已经于上周五出院。 家属的配合,让我非常感激,其实我们是一个战壕的战友啊。高知分子就是好沟通,我还在啰啰嗦嗦地交代事项,老哥已经刷刷在知情同意书上签完字。 病人五十多岁女性,文革后第一批大学生,是他们班唯一学土木建筑的女大学生,简直女神啊。兄弟医院转过来的,现在一家大型国有企业做运行科科长,短暂清醒时要求我治疗后能够正常上班,出院前我坚定地说:回归社会,我不敢保证,但回归家庭完全没问题。 该赌的时候,一定要下赌注,否则连失败的机会都没有了。
经多方努力,在樱花烂漫的四月初期,我与山东、河南两省的几位风湿病、消化系统专家,一道来到三年前我曾经学习过的日本国立国际医疗研究中心,进行短期的学术交流。 三年前回国时,我曾向指导教授,该院主管教育的副院长,日本著名的风湿病专家三森明夫先生请求:每间隔两三年,我要回来学习。先生对我的想法非常赞同。半月前提出请求时,先生非常爽快地发出了邀请函。 提前商讨好的交流形式是:参观医院病房、研究所,日方专家给我们授课。日方对待学术非常认真,三森先生同时要求我也要给日方医生进行相应的教学,我行前有点后悔:干么那么认真,非得要求日方讲课,结果把自己也绕进去了。和先生在医院门口见面后,先生与三年前没有多少变化。先生:王先生没见过新的病房楼吧。(我在时刚刚土建) 我预计参观的科室肯定有风湿科、内镜诊疗中心、精神病科以及康复科。该院的国府台分院有日本唯一的儿童精神治疗中心,专业所限,肯定不会让我们参观。大概是我事先曾介绍的专家中,有宇宙最大的医院——郑州大学附属医院的风湿科主任,开放床位1w张,把日方吓坏了,去除了风湿科吧。康复科是该院的拳头科室,在日本享有盛誉。参观康复科前,我就告诉同行的中国专家,一定会大开眼界,日本的康复内容会彻底颠覆你在中国的认识,绝对不是简单的针灸、推拿、频谱烤电,包括了呼吸、心脏、关节功能、智力的康复,是全方位地康复。同行的消化科专家问:有消化康复吗?藤谷回答有,用类似果冻类的食物,训练病人如何吞咽,防止吸入性肺炎。康复科的藤谷医长(主任)给我们讲解康复科诊疗范围及方法病人练习家庭起居,为了出院做准备套在手上的器具各种辅助器具的应用楼顶练习走路的道路,黄色的是普通路,方框里有碎石子的是模拟崎岖路演示把袜子先套到半圆形的塑料桶上,方便手脚残疾的病人穿上 参观完康复科后,是互相交流学术经验时段。日方让两位年轻医生给我们授课,小男生是三年级的研修医生(中国的规培三年医生),小女生是二年级研修医生。两位年轻人汇报了在院长的指导下,自己所做的课题,从研究背景、目的、方法、结果、结论及临床分析,每一步都严丝合缝,虽然结论称不上高精尖,但非常实用。随行者均为教学医院的带教老师,联想到我们放羊式的规培制度,真是惭愧。由于时间紧迫,我的演讲取消,真是救了俺。小男生汇报的迟发型狼疮性肾炎的研究小女生汇报回顾该院生物学制剂在类风湿关节炎中的实际实用。都是我充当译员。 消化内镜科也是该院的优势科室,在日本名气很大,共有11个内镜室,其中一个是纤支镜室,其余的全部是消化内镜。同行的消化专家充满钦佩。我们围绕各种内窥镜拍照时,一位年轻的女医生用中文讲:请让一下。他们介绍说是来自台湾的张萌琳医生,我认出来了,当年她作为第二年的研修医生,病例讨论时汇报了自己确诊罕见的一例肌强直性肌营养不良症,当时旁边的一位老教授表示:把她留下来!果真留下来当了正式医生,看来优秀者只要有机会总会出头的。内窥镜科的医长在讲解研究所的石垣副所长与我们讨论。旁边充当翻译的是来自哈尔滨医科大学的吕原,大学毕业后考试通过来到该院做基础研究,可能是刚来的缘故,日语非常一般,我感觉比我还差点。研究所门前合影留念,前面散落着樱花的花瓣临别时与三森先生合影。田总盛情邀请先生合适时来中国授课,他非常痛快地答应了
风湿免疫性疾病是内科系统最为复杂的疾病群之一,所属疾病以多脏器、多系统受累为主,不同于呼吸、循环、消化、神经系统等单脏器的损害,又有发热、皮疹、倦怠、体重减轻等非特异性临床表现,难免使年轻医生或非专业医生感到莫名其妙。该组疾病病理取材困难,影像学检查特异性不强,所以从病理学层面、影像学层面难以确诊,而对诊断相对特异性较强的自身抗体,非专业医生不能解读其临床意义,年轻医生也难以做到与临床相互印证,总之该组疾病诊断起来令人感觉无所下手。风湿性疾病中又以原发性系统性坏死性血管炎难中最难,大血管炎还算容易,无非血管分叉处狭窄/闭塞,远端供血不足,按图索骥,全面的影像学检查很难漏诊。顶尖难的是小血管炎,发病率极低,看不见,摸不到,非特异性症状较多。常肺肾受累,其中的弥漫性肺间质病变、急性肺泡出血、急进性肾炎(RPGN)难以早期发现。确诊困难,需要肾脏穿刺,但往往错过最佳时机,而患者多半拒绝,好在还有ANCA佐证,但很多医生不知其临床意义,很多医院尚未开展该项目。1994年的CHCC按血管口径分类,分为大、中、小血管炎,看起来很好掌握,表面很丰满,实际太骨感,有N多疾病未被纳入,时常被专家诟病。2012CHCC重新分类,改动最多的是小血管炎部分。2009年第一次去日本进修时,研修项目就是血管炎诊疗。但与指导教授,日本山口县立综合医疗中心血液风湿科的篠原教授交谈时,他表示非常遗憾,无法教授给王先生太多知识。但根据我所掌握的资料看,日本风湿界对该类疾病的研究水平无疑高出我们很多,他们虽然病人很少,但基本无所遗漏地全部登录在册,因为属于该国的特定疑难病种范畴,病人被确诊后,诊疗不用自己付费。由厚生劳动省(卫生部)不定期地牵头组织研究班,由班主任带领全国的专家进行讨论,达成共识后,以本国指南的形式向学界发布。至于基础研究方面,由于经济实力雄厚,投入巨大,也走在世界前列,IgG4相关性疾病就是例子。 血管炎最常见的临床表现可以总结为:肺、肾、皮肤、神经,出现上述两个或以上的系统受累时,要怀疑血管炎,进行相关检查。大中血管炎确诊手段以血管造影为主,小血管炎要检查包括ANCA在内的自身抗体,发现异常时及时找专业医生就诊。
吸烟者很难患痛风?——吸烟是痛風的独立保護因子过去也报告过吸烟者的血清尿酸値较低,但关于吸烟与痛風的关系,分析Framinghamheart研究的54年間的数据,用BMI等关联因子修正后,显示吸烟也是痛风的独立保护因子。10月26日在米国圣地亚哥召开的美国风湿病学会(ACR2013)上,美国StanfordUniversityofMedicine的WeiqiWang氏等発表。WangWeiqi氏等,总结1948~2002年FraminghamHeartStudy的原始序列的追踪数据(每2年一次,最大26次),分析了调查结果,基线时未患痛风的5064人(45%为男性),最长追踪了54年。痛風的診断根据有X線診断、医師的診断、服用痛風薬,自己申告等。根据自己申告的记录,分为始终吸烟的吸烟组及非吸烟组。 非喫煙者女性居多(84%VS38%、P<0.001),BMI较高(26.5kg/m2VS25.1kg/m2,P<0.001)。血清尿酸値非吸烟组偏低(4.0mg/dLVS4.4mg/dL,P<0.001)。 追跡期間有399例发作痛風,吸烟组的痛風発症率为2.55/1000人年,非吸烟组为4.57/1000人年。 分析比较男女的吸烟风险比,男性修正前为0.62(95%信頼区間〔95%CI〕0.45-0.84)、用BMI修正后为0.67(95%CI049-0.92),进一步用性别、年齢、BMI、高血圧、糖尿病、腎臓病、酒精摄取量等修正后为0.70(95%CI0.51-0.96),吸烟明显降低痛风的发病风险。对于女性未见明显关联。 对于男性,卡普兰Meier法比较吸烟组与非吸烟组的痛风发病率,前者明显下降(Logrank校订,P=0.002)。 Wang氏结论“显示吸烟是男性痛风的保护性因子。吸烟者饮食结构有消瘦的趋势,但用BMI等関連因子修正后,仍显示明显相关”。“究竟受烟草中的哪种化学物质的影响,至今无法明确。烟草肯定是损害健康的要因,绝对不推荐吸烟,此项关联有必要进一步研究”。笔者点评:看到该文章,估计烟鬼们高兴极了,而“我和我的小伙伴们惊呆了”。虽然痛风的几率下降了,但吸烟导致的肺癌也够你喝一壶的,毕竟痛风不会要你命。文章作者看来是华人,人才啊。下面是日语原文,精通者可以对照。喫煙者は痛風になりにくい?喫煙は痛風の独立した保護因子過去にも、喫煙者は血清尿酸値が低いといった報告が見られるが、喫煙と痛風の関連について、Framinghamheart研究の54年間のデータを分析したところ、喫煙はBMIなどの関連因子で補正後も、独立した痛風の保護因子であることが示された。10月26日に米国サンディエゴで開幕した米国リウマチ学会(ACR2013)で、米国StanfordUniversityofMedicineのWeiqiWang氏らが発表した。 Wang氏らは、1948~2002年のFraminghamHeartStudyのオリジナルコホートの追跡データ(2年ごと最大26回)の調査結果を分析し、ベースライン時に痛風の発症がなかった5064人(45%が男性)を最長54年間追跡した。痛風の診断は、X線診断、医師による診断、痛風薬の服用、自己申告などとした。自己申告の記載で喫煙しているとした人を喫煙者群、喫煙していないとした人を非喫煙者群とした。 非喫煙者は、女性に多く(84%対38%、P<0.001)、BMIが高かった(26.5kg/m2対25.1kg/m2、P<0.001)。血清尿酸値は非喫煙者群の方が低かった(4.0mg/dL対4.4mg/dL、P<0.001)。 追跡期間中に399例が痛風を発症した。喫煙者群の痛風発症率は2.55/1000人年で、非喫煙者群は4.57/1000人年だった。 男女別に、喫煙のハザード比を求めたところ、男性では、補正前で0.62(95%信頼区間〔95%CI〕0.45-0.84)、BMIで補正後は0.67(95%CI049-0.92)、さらに性、年齢、BMI、高血圧、糖尿病、腎臓病、アルコール摂取で補正後も0.70(95%CI0.51-0.96)となり、喫煙で痛風の発症リスクは有意に低下した。女性については、有意な関連は見られなかった。 さらに男性について、カプランマイヤー法により、喫煙者群と非喫煙者群の痛風発症率を比較したところ、喫煙者群の方が有意に痛風発症率は低かった(Logrank検定、P=0.002)。 Wang氏は、「喫煙は、男性においては痛風の保護因子であることが示された。喫煙者は食事内容が悪くやせている傾向があるが、BMIをはじめとする関連因子で補正後も有意な関連が示された」と結論。さらに「タバコに含まれる何らかの化学物質の影響なのか、詳細はまだ明らかではない。タバコが健康を害する要因であることは間違いないので、決して喫煙を勧めることはできないが、これらの関連についてはさらに研究を進める必要があるだろう」と語った。
再次来日本进修之前,估计有朋友询问,什么样的医院诱惑我自费来进修?日本国立国际医疗研究中心始建于1868年,最初是一家陆军医院,于1945年移交给厚生省,称为东京第一医院。于2004年设立国际医疗中心,与2008年整合为现在的名称。现在直属于日本厚生劳动省,相当于我们的卫生劳动部。其建院历史已经近150年,超过国内的任何一家医院。该院是研究院与医院合一的综合医院。下设中心医院、国府台医院、研究所、国际医疗合作部和国立护理大学。医院共开放床位801张,包括内、外、妇、儿、精神、结核、感染(艾滋病)等科室,门类齐全。医院着重于尖端医疗,内窥镜技术为目前最为先进的治疗技术之一,该院内窥镜室多达11个。感染(艾滋病)研究所也是该院的特长,在日本处于领先地位。与国内综合医院不设立精神科及病房不同,该院病房楼的12楼为精神科病房,分为东西两个病区,我们有两个狼疮脑病住在那里。国府台医院以精神科诊疗为主,有日本唯一的儿童精神科及病房。该院的国际医疗合作协力局,执行着日本国际医疗合作,包括向海外派遣医疗队,接受第三世界国家的医疗进修人员。我看过他们制作的宣传册,今年在柬埔寨、坦桑尼亚、老挝等第三世界国家招收进修医生,共三十名,免费的,每月还给生活费,没有中国,我被发达国家一员了(他们叫先进国家),可我与日本医生一比收入,总感觉拿的是第三世界的工资。海外旅行者回国后的健康体检及医疗归属该院,由国际医疗合作协力局统筹操作。医院的病房大楼共16层,呈山字形。从13层到15层为单间病房,里面有卫生间,个人多缴费的,他们叫有料各室。最高的1 6层在中间,为VIP病房,专门收住达官贵人。当年小泉首相就住在16楼,在该院做的手术。日本的皇太子也曾在16楼住过一个月的院,当然这些都是该院年轻医生告诉我的。有一天长谷川和他朋友聊聊天,对方说去16楼查房。长谷川忙问:是高官贵族吗?对方回答:NO,就是普通人。看来只要有钱,也可以住VIP。普通病房为3~4人一室,我们进去查房时,都是先敲门,进门先问好。每张床位用布帘隔开,形成相对的私密空间,里面有电视、冰箱,能够上网。每个患者的每餐由营养师分别设计,食堂做好后,用保温餐车通过专用电梯送到病房,再由分管护士送到床头,吃完后由护士定时收回。5~7层为轻症病房,每层分为东西两个病区。每个病区只能是相当固定,象9楼东病区,主要收治风湿病,但眼科、外科、泌尿外科的患者都有。有的病人要求住单间的,便分布到13楼以上的其他病区,所以我们查房,先从9楼开始,然后再从15楼往下查,经常在电梯旁碰见各个专业的教授带着大队人马查房,互相鞠躬问候。4楼为重症监护病房,不分专业,与手术室相邻,布局非常合理。 风湿病科 他们叫胶原疾病科。现在的领头人就是三森先生,并兼任该院的副院长,分管教育。常驻医生为5人,高级住院医生1人,住院医生6人,新毕业的研修医生2人。收住病人约30多名,这在日本已属规模较大的科室。
2012-8-23,周四,晴 早晨6:30起床,把鸡蛋放到电热壶里煮熟,再用电热壶烧开的水冲泡了一包方便面,吃完洗涮收拾完毕,稍稍休息片刻。7:40赶到9楼的医生办公室时,狩野医长正在给1年级的研修医生(毕业后刚刚取得执照的医生)长谷川和2年级的研修医生篠田女医生讲课,规定他们必须早晨6:50到医院,接受上级医生的授课。我本来很想听的,但狩野医长的语速太快,就像机关枪一样,实在难以听懂。 8:00开始由狩野医长查房(日本叫回诊),他们查房到是很快,不会详细讲解的。只是医长今天不知那根脑筋搭错了,查完九楼,以往是坐电梯到15楼,一层一层地再往下查房,一直到四楼的ICU为止,里面住着一位80多岁的wegener肉芽肿老太太。他从楼梯一层层往上查,我们只好亦步亦趋跟着爬楼梯。小兔崽子们依仗着年轻力壮,腿脚灵活,个个象小兔子一样蹭蹭上下乱窜,可怜老王年老体衰,腿脚不便,下楼梯时可能是颈椎病的缘故,只能扶着栏杆一个台阶一个台阶地下撤,增么也撵不上。 9:00多查完房,我又跟刘颖讨论她主管的狼疮性肾炎,医生们各自准备下午的病例讨论,期间我又借她的一本书看了一会。没事我就翻译昨天在图书馆复印的文章。 接近13:00吃完中午饭。他们收拾好自己主管的病人资料,开始病例讨论。因为没我的什么事情,困得我一个劲地掐自己的大腿,不管用。他们好像练就了九阳神功,不是自己主管的病人时,就低头迷糊,轮到自己的主管病人,就像打开电门开关,噼里啪啦地汇报,病人临床表现,化验结果,治疗难点等,非常流利,如珠走盘(中医形容语)。讨论完了,综合诊疗科的一位医生的熟人是狼疮脑病,来找院长,协调了好一会功夫,终于决定明天收入院,因为是躁狂谵妄,先收到精神科,但前提是风湿科主管,我纳闷:他们明天怎么去精神科病房查房? 5:30pm开始是学习会,由尾崎医生讲授血管炎与血液系统恶性病的关系,全是英文资料,他用日语讲解,我根本听不懂。 6:20pm我抽空吃的晚饭,他们还没吃,匆匆赶到三楼的会议室时,全院病例讨论已经开始,内容是神经内科的颈动脉解离并梗塞的溶栓治疗,他们在3小时内用T-PA溶栓成功,介绍给大家,并复习了文献。参加人员大概30多人,年轻医生居多,我前边的两位困得脑袋耷拉着,就像我们老家瓜秧架上吊着的葫芦。 回到公寓时是7:45pm,我今天上了12个小时。 我只是遗憾自己为什么不十年前出来学习一次,接受这种强化训练恶补,以我的学习劲头不会落在别人后面的,省中医不可能有这种残酷的,填鸭式的学习培训吧。我在此真心希望,看到这篇文章的年轻医生,尽早找机会出来学习,多吃点苦,开阔视野,更重要的是养成良好的学习习惯。 另附:日本小伙问我你们医院也这样学习吗?我说:有~~~~吧。底气不足,风湿科原先每周三下午学习,也没坚持下来。我们都NB,不需要进步。
一上午接诊两例纤维肌痛患者,周身痛,对称性压痛点,炎性指标正常,睡眠障碍,焦虑抑郁。无自身抗体。属于躯体功能障碍性疾病。社会竞争加剧,此病增多。
一也适合系统性红斑狼疮